Пацієнтці В., 66 р. в Хмельницькій ОКЛ встановлено діагноз: Солітарна фіброзна пухлина правого гемітораксу (СКТ, бронхоскопія, біопсія). У зв’язку з гігантськими розмірами пухлини та порушеннями гемодинаміки, зумовленими нею, пухлину визначили як неоперабельну.
Але задишка при мінімальних фізичних навантаженнях, змінах положення тіла; прогресивне схуднення та виражена загальна слабкість нікуди не ділись і Тетяна Зіновіївна потрапила на консультацію до торакального хірурга Соколова В. В. Після дообстежень (СКТ з контрастом та МРТ) пухлину визнали операбельною. Чому саме в нашій клініці провели це втручання? В лікарні Феофанія – сконцентровані необхідне обладнання і спеціалісти, потрібні для такої операції.
Пацієнтка була прооперована бригадою торакальних та кардіохірургів (Соколов В. В., Войтко В. О., Турлюк Д. В. (керівник Центру інноваційної кардіохірургії)) за участю професора Гетьмана В. Г. Анестезіологічне забезпечення здійсювали анестезіологи: Хижняк К. А., Павловський М. Е. (керівник Кардіо-ЕКМО відділення), Марцинів В. В. (керівник Центру анестезіології та інтенсивної терапії).
ЕТАПИ МАНІПУЛЯЦІЙ І ВТРУЧАНЬ В ОПЕРАЦІЙНІЙ
- Інвазивний датчик вимірювання АТ (променева артерія справа).
- Катетеризація ESP (erector spinae plane) справа на рівні Th4 для інтра- та післяопераційної аналгезії.
- Судинні доступи: внутрішня яремна вена справа, підключична вена зліва, стегнова артерія та вена на правій нижній кінцівці. Повторно канюльована права стегнова артерія для дистальної перфузії правої нижньої кінцівки. Всі доступи під УЗ-контролем пункційно без хірургічного виділення судин.
- Підключення екстракорпоральної мембранозної оксигенації до індукції анестезії під в/в седацією. ЕКМО вено-артеріальна (внутрішня права яремна вена права стегнова артерія).
- Контроль церебральної оксиметрії і перфузії нижніх кінцівок.
- Індукція анестезії, під час якої трапився перший колапс гемодинаміки (компенсований роботою ЕКМО).
- Інтубація лівого бронха ендобронхіальною трубкою (верифікація положення бронхоскопічно).
- Під час операції: севофлюран (МАК 0,7-0,8), інфузія суміші кетаміна 200 мг і дексмедетомідина 200 мкг (з розрахунку 0,3 мг/кг/год кетаміна), введення бупівакаїна 0,375%-0,25% в катетер ESP, 100 мкг фентаніла одноразово на розріз.
- Пацієнтку позиціоновано на лівий бік (для ефективного хірургічного доступу). Тут і трапився другий колапс гемодинаміки, стабілізований роботою ЕКМО та медикаментозно.
- Для контролю положення канюль і роботи серцево-судинної системи протягом всієї операції проводилась черезстравохідна ЕХО-КГ.
- В контур ЕКМО було підключено монітор для оцінки гемоглобіну, гематокриту, сатурації венозної та артеріальної крові в реальному часі.
- Після видалення частини пухлини крововтрата – 1,5 л. Гепарин інактивовано протаміном по узгодженню з хірургами (контроль інактивації по тромбоеластометрії).
- Хірурги працювали далі над видаленням гігантської пухлини і кровотеча продовжувалась. Налагоджено аутогемотрансфузію втраченої крові через апарат Cell-Saver (зібрали 13287 мл Ht 13%, повернули 5721 мл Ht 38%).
- Всього об’єм інтраопераційної крововтрати склав длизько 21 л.
- Трансфузія під час операції: еритроцитів 8021 мл, СЗП 9288 мл, тромбоцитів 940 мл, кріопреципітат 360 мл, фібриноген 2 г.
- Хірургами виконано видалення пухлини, нижня білобектомія справа.
- Переінтубація ендотрахеальною трубкою, седація, ЕКМО (4,2 л/хв), гемодинамічна підтримка симпатоміметиками – в такому стані пацієнтка переведена до ВАІТ.
ЕТАПИ МАНІПУЛЯЦІЙ І ВТРУЧАНЬ У ВІДДІЛЕННІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
- Протягом перших 36 годин продовжувалась кровотеча (виділення з дренажів) – об’єм 14 л.
- Основною причиною вважали недостатність терапевтичного гемостазу (дефіцит фібриногену і тромбоцитів) – дані ТЕМ.
- Cell-Saver: зібрали 8177 мл Ht 17%, повернули 3428 мл Ht 42%. Трансфузія: Еритроцити 6076 мл, СЗП 6620 мл, тромбоконцентрат 1362 мл, кріопреципітат 560 мл, фібриноген 4 г, альбумін 1500 мл.
- Проте в ці критичні 36 год не було виключене і хірургічне джерело кровотечі.
- Після досягнення терапевтичного гемостазу (за даними тромбоеластометрії) кровотеча продовжувалась і прийнято рішення ревізійної торакоскопії (для мінімізації травми і скорочення часу доступу до гемотораксу) в палаті ВАІТ.
- Евакуйовано тотальний згорнутий гемоторакс. Джерела кровотечі: діафрагма, кардіо-діафрагмальний кут, грудна стінка профузно. Зупинка кровотечі аргонно-плазмовою та біполярною коагуляцією. Кровотечу з міжреберних артерій електрохірургічно, гемостатичною губкою та обв’язуванням ребер зупинити не вдалося. Вирішено тампонувати праву плевральну порожнину по типу damage-control.
- На 3-тю добу корекція гемостазу за даними тромбоеластометрії, виділення із дренажа 50 мл/год.
- 5-та доба: проведена ревізійна торакоскопія в палаті ВАІТ, видалені серветки з правого гемітораксу, гемостаз матеріалом Surgicel.
- На 6-ту добу провели відлучення від ЕКМО і видалення канюль.
- 7-ма доба: екстубація неінвазивна вентиляція легень високопотокова киснева підтримка AIRVO-2.